Fettleberhepatitis

ASH und Nash

Aktuelle Hepatologie 2006
NASH - das Leberproblem Nummer 1 in 2006
Die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) ist aufgrund der steigenden Inzidenz in den Industrienationen in den letzten Jahren zunehmend in das Interesse der medizinischen Forschung gerückt. Sie stellt mittlerweile die Hauptursache für erhöhte Leberwerte in den Industrienationen dar. Die Erstbeschreibung der NASH erfolgte 1980 durch Ludwig und Mitarbeiter, die bei 20 Patienten ohne regelmäßigen Alkoholkonsum eine histologisch gesicherte Fettleberhepatitis beschrieben. Als Risikofaktoren gelten Übergewicht, Hyperlipidämie und Diabetes mellitus Typ II bzw. gestörte Glukosetoleranz.
Klinisch verläuft die NASH zunächst meist asymptomatisch. Häufig sind erhöhte Leberwerte der erste Befund, der eine weitere Abklärung nach sich zieht. Diese sollte den Ausschluss einer viralen, autoimmunen oder kongenitalen Genese der Leberwerterhöhung beinhalten. Die Sonographie weist bei der Diagnosestellung „Fettleber" eine hohe Sensitivität und Spezifität auf (Clin Radiol 1991; 43: 26). Der Grad der Leberschädigung kann jedoch nur mittels Leberbiopsie genau erfasst werden.
Die Prognose der Fettleber kann als sehr gut bezeichnet werden. Teli und Mitarbeiter beschrieben bei 40 Patienten mit nichtalkoholischer Steatose einen gutartigen klinischen Verlauf über 11 Jahre ohne Hinweis auf einen Übergang in eine Steatohepatitis oder Leberfibrose(Hepatology 1995; 22: 1714). Im Gegensatz hierzu kann der Verlauf der NASH nicht so günstig bewertet werden: In bislang 3 publizierten Studien mit insgesamt 28 Patienten zeigten 43% eine Progression der Erkrankung. Risikofaktoren für die Entwicklung einer Fibrose sind neben höherem Lebensalter des Patienten Übergewicht, Diabetes mellitus und ein Verhältnis GOT/GPT > 1 (Hepatology 1999; 30: 1556). Es muss davon ausgegangen werden, dass bei einem Großteil der kryptogenen Leberzirrhose eine NASH als Ursache zugrunde liegt.
Verschiedene Therapieansätze der NASH sind bislang in klinischen Studien untersucht worden. Allerdings konnte bislang eine Verbesserung der NASH weder für die Antioxidanzien Vitamin C und E, noch für Ursodeoxycholsäure oder Lipid-senkende Substanzen wie Gemfibrozil überzeugend demonstriert werden (Am J Gastroenterol 2003; 98: 2485; Hepatology 2004; 39: 188; J Hepatol 1999; 31: 384).

Zusammengefasst sollte aufgrund der limitierten Datenlage eine medikamentöse Therapie derzeit nur im Rahmen klinischer Studien erfolgen.
Statt der Gabe von Medikamenten sollte zunächst eine moderate Gewichtsabnahme und regelmäßige körperliche Aktivität angestrebt werden. Zwar steht der Nachweis eines therapeutischen Effekts dieser Maßnahmen mittels einer kontrollierten klinischen Studie mit serieller Biopsieentnahme noch aus. Suzuki und Mitarbeiter konnten jedoch in einer kürzlich vorgelegten Studie zeigen, dass eine Gewichtsreduktion von mindestens 5% des Ausgangsgewichts mit nachfolgender Gewichtskontrolle und körperlicher Aktivität signifikant assoziiert war mit einer andauernden Normalisierung der GPT (J Hepatol 2005; 43: 1060).


ASH, Alkoholinduzierte Steatohepatitis

Heute kann man sicher sagen, dass schon ein einmonatiger Alkoho1konsum von 30 g täglich zu einer Leberverfettung führt. Oberhalb dieser Menge steigt die Inzidenz alkoholischer Organschäden und der Leberzirrhose signifikant an. Frühere Zahlen, wonach ein Mann 70 g und eine Frau 30 g Alkohol pro Tag über einen Zeitraum von 10-15 Jahren konsumieren durften bis sich eine Leberzirrhose entwickelt hat, gelten heute nicht mehr. Während 16% der Bevölkerung eine Fettleber haben, haben schwere Alkoholiker in 46% eine Fettleber und stark Übergewichtige in 76%.

Die Prognose der blanden, alkoholischen Fettleber ist gut. Patienten mit milder Steatohepatitis haben ein erhöhtes Risiko an ihrer Krankheit zu sterben. Ihre 5-Jahres-Überlebensrate beträgt aber noch über 70%, wird strenge Abstinenz eingehalten, dann heilen 25% aus, 55% werden chronisch. Bei weiblichen Patienten scheint die Krankheit trotz Abstinenz fortzuschreiten. Patienten, bei denen eine stationäre Behandlung erforderlich wird und Patienten mit fulminanter Alkoholsteatohepatitis haben eine 1-2-Monatsmortalität von fast 20%, Nimmt man alle Alkohol-Patienten mit Leberschäden zusammen, so ergibt sich eine 1-Jahres-Überlebensrate von 80% und eine 5-Jahres-Überlebensrate von 50%.
Während der Zeit der Alkoholprohibition ging in den USA die Zahl der Zirrhose-Toten in den Jahren –32 signifikant zurück und stieg anschließend wieder auf das Ausgangsniveau an. Als in den Jahren 1940-45 in Frankreich der Weinkonsum rationiert wurde, ging die Zahl der Zirrhose-Toten drastisch zurück und hatte nach Kriegsende im Jahre 1955 bereits wieder das Vorkriegsniveau erreicht. Selbst bei Patienten mit kompletter Alkoholzirrhose führt die Alkoholabstinenz noch zur Verbesserung, bei milden Formen der Alkoholsteatohepatitis und der Alkoholfettleber sogar zur Ausheilung.
Da Alkoholiker nicht selten einen Mangel an Vitamin B1, Folsäure, Thiamin und Vitamin B6 aufweisen, sollten diese Verbindungen über mehrere Wochen substituiert werden Die beste Therapiemaßnahme ist die Alkoholabstinenz, die selbst bei kompletter Alkholzirrhose noch zur Lebensverlängerung führt. Als adjuvante Therapie bei Patienten, die nicht völlig abstinent sind, empfiehlt sich eine protein- und vitaminreiche Ernährung, alle anderen Versuche den Krankheitsverlauf durch „gesunde“ Ernährung zu beeinflussen haben zu nicht reproduzierbaren Ergebnissen geführt.
U. Leuschner, Medizinische Universitätsklinik, Therapie der alkoholinduzierten Steatohepatitis) Frankfurt am Main


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